İlişki Sorunlarında Kısa Süreli Dinamik Psikoterapi Kullanımı
Yaklaşımın Tarihsel Arka Planı
Zamanı Sınırlı Dinamik Psikoterapi (ZSDP) ötekine karşı kronik, yaygın ve işlevsiz iletişim biçimlerine sahip hastalar için kişilerarası ve zamana duyarlı bir yaklaşımdır. Hedefi, bir kişinin kendisiyle ve başkalarıyla iletişim kurduğu biçimi değiştirmektir. Odak, (her ne kadar bu gibi ilerlemelerin meydana gelmesi beklenilse de) semptomların azaltılması üzerine değil daha ziyade, kökleşmiş olan kişilerarası yakınlık örüntülerini veya kişilik biçimini değiştirmek üzerinedir.
ZSDP’nin çerçevesi psikodinamik olmakla beraber, kişilerarası, nesne ilişkileri ve kendilik psikolojisi kuramlarındaki ve ayrıca bilişsel-davranışsal ve sistem yaklaşımlarındaki güncel gelişmeleri de içerir. ZSDP bir kişinin ötekilerle ve kendisiyle etkileşime geçtiği biçimdeki önemli değişiklikleri ateşlemek için terapist ve hasta rasında gelişen ilişkidin faydalanır. Onun öncülleri ve teknikleri geniş ölçüde zaman sınırlamasından bağımsız olarak uygulanabilirdir. Ancak, formüle ve müdahale etme metodu özellikle kısa süreli ya da zaman sınırlı terapide görülen zor hasta için çok uygundur. Onun belli güçlü yönleri şunları içerir: (1) Zor hastaların tedavisine uygulanabilirlik (geniş seçim kriteri), (2) Psikodinamik yönde eğitilmiş daha etkili ve yararlı olarak çalışmak isteyen klinisyenler için uygunluk ve ulaşılabilirlik, (3) Modelin ampirik tetkiki, (4) terapistlerin kendi eşsiz terapötik stillerine uyarlamasına izin veren esnek bir çerçeve, (5) Mümkün oldukça gizlemlenen bilgilere yakın durarak karmaşık kuram ötesi (meta-theoric) yapılardan uzak duruş ve (6) kendilerini birleştirici bir perspektife katkıda bulunan yapılar.
Tarihsel olarak, ZSDP bir nesne ilişkileri çerçevesine dayanmaktadır. Sullivan’ın ilk eseriyle örneklendiği gibi, bu yaklaşım kişilerarası bir yaklaşımı içerir ve modern kişilerarası kuramcıların görüşleriyle de tutarlıdır. İlişkisel görüş, terapistin terapötik ilişkide bir katılımcı gözlemci ya da gözlemleyen katılımcı olarak gömülü olduğu etkileşimsel örüntüler üzerine odaklanır; aktarım bir bozukluk olarak değil, daha ziyade hastanın, terapistin davranışı ve niyetiyle ilgili makul algıları olarak düşünülür. Ayrıca karşı-aktarım terapist tarafında bir başarısızlığı göstermez, ancak daha ziyade, onun hastayla etkileşimde olmasından kaynaklanın itişler ve çekişlere doğal tepkilerini temsil eder.
ZSDP Modeli Yedi Temel İlkeye Bağlıdır:
- İnsanlar, insani ilişkileri arama ve sürdürmeye doğuştan güdülenmiş
- Uyumsuz ilişki örüntüleri yaşamın başında kazanılır ve şematize olur.
- Bu gibi örüntüler sürekli olur, çünkü onlar güncel ilişkilerde sürdürülür (döngüsel nedensellik).
- Bu yüzden, ZDSP’de danışanlar hasta olarak değil sıkışmış biri olarak düşünülür.
- Uyumsuz ilişki örüntülerinin terapötik ilişkide tekrar sahnelenmesi olasıdır.
- Zaman Sınırlı Dinamik Psikoterapi bir tek temel problematik ilişki örüntüsü üzerine odaklanır.
- Değişim süreci terapi sonlandıktan sonra devam edecektir.
Zamanı Sınırlı Dinamik Psikoterapi, hasta için “yeni bir deneyim” ve “yeni bir anlayış” sağlamaya çalışır.
Döngüsel Uyumsuz Örüntü
Belirli bir hastanın ötekilerle ilişki kurarken girdiği uyumsuz etkileşimlerin kendine özgü “kısır döngüsünü” ana hatlarıyla anlatır. Bu döngüler veya örüntüler, ötekilerle işlevsiz ve uyumuz etkileşimlere götüren esnek olmayan, kendi kendini sürdüren davranışları, kendilik yıkıcı beklentileri ve negatif kendilik değerlendirmelerini içerir.
Döngüsel Uyumsuz Örüntü, hasta hakkındaki kişilerarası bilgileri düzenlemek için kullanılan dört kategoriyi kapsar:
- Kendilik Eylemleri
- Ötekilerin tepkileriyle ilgili beklentiler
- Kendiliğe karşı ötekilerin eylemleri
- Kendiliğe karşı kendiliğin eylemleri
Dahil Etme / Hariç Bırakma Kriterleri ve Çok Kültürlü Değerlendirmeler
Zamanı Sınırlı Dinamik Psikoterapi hayat boyu süren işlevsiz kişilerarası sorunları nedeniyle çalışma ittifakları kurmakta zorluk çeken hastalarla uğraşan terapistlere yardım etmek için geliştirildi. Ancak ilişkisel görüşe göre, örneği, depresyon ve anksiyete gibi bir çok semptom ve örneğin, evlilik uyuşmazlığı gibi yaşam sorunları kişinin kendine ve ötekine karşı bozuk ilişkiselliğinden kaynaklanır. Dolayısıyla geniş bir aralıktaki klinik sorunlara ZSDP kullanılarak hitap edilebilir.
Dahil Etme Kriterleri
Bir hastanın ZSDP için uygunluğunu belirlemek için beş temel seçme kriteri kullanılmaktadır.
Birincisi, hastalar duygusal rahatsızlık içerisinde olmalıdırlar böylece onlar, çoğunlukla zorlayıcı ve acılı değişim sürecini sürdürmeye ve terapi için gerekli olan zaman, çaba ve para özverisinde bulunmaya güdülenmiş olurlar.
İkincisi, hastalar randevulara gelmeli ve terapistle ilgilenmelidirler, en azından konuşmalıdırlar. İlk başta bu gibi bir tavır pozitif sonuç umudu ve inancı tarafından beslenebilir. Daha sonra bu, yardımcı bir partner olarak terapistin gerçek deneyimlerinden kaynaklanabilir.
Üçüncüsü, hastalar ilişkilerinin rahatsızılık veren semptomlara, negatif tavırlara ve/veya davranışsal sorunlara nasıl katkıda bulunduğunu gözden geçirmeye istekli olmalıdırlar.
Dördüncüsü, hastalar daha sağlıklı ilişkileri engelleyebilen ve daha işlevsiz olanları besleyebilen duyguları incelemeye istekli olmalıdırlar. Ayrıca, Strupp ve Binder hastanın “bu hislerden duygusal olarak uzak kalmak için yeterli kapasiteye sahip olması gerektiğini ve böylece hasta ve terapistin beraberce onları inceleyebileceğini” belirtmişlerdir.
Beşincisi, hastalar terapistle anlamlı bir ilişki sahibi olmaya muktedir olmalıdır. Bir kere daha, hastanın başta işbirlikçi bir tavırla ilişki kurması beklenmemektedir. Ama böyle bir ilişki kurma için ihtimalin olması gereklidir. Hasatalar gerçeklikten habersiz veya terapistlerinin ayrı insanlar olduğunu takdir etmede zorluk çekecek kadar kusurlu olamazlar. Eğer hasta kendinin nerede bittiğini ve terapistin nerede başladığını bilmiyorsa kişilerarası bir terapi yürütmek imkansız olacaktır.
Hariç Bırakma Kriterleri
- Hasta terapistle karşılıklı sözel olarak görüş alış verişi sürecine katılabilmeye güç yetiremez. (örneğin, hastanın hezayanı[delirium], bunaması[demans], psikozu veya azalmış entelektüel durumu vardır.)
- Hastanın problemleri diğer araçlar tarafından daha etkili bir şekilde tedavi edilebilir (örneğin, hastanın belirli bir fobisi veya manik-depresif hastalığı vardır.)
- Hasta çoğunlukla anksiyeteye sebep olan yorumlayıcı, etkileşimsel terapi sürecine tahammül edemez (örneğin, hastanın dürtü kontrolü problemleri, alkol ve/veya madde kullanımı vardır ya da tekrarlanmış intihar girişimleri geçmişi vardır.
Çok Kültürlü Değerlendirmeler
Bir döngüsel uyumsuz örüntünün terapist ve danışan arasındaki farklarlar ilgili yapıdan daha fazlası olduğuna karar vermek için en iyi yol, terapi seanslarında anlık terapist-hasta etkileşimlerini ölçmektir. Bu hastanın diğer insanlarla (özellikle eğer onlar aynı ırk, cinsiyet, yaş ve diğer ilgili parametrelerdense) ilgili beklentileri ve onların davranışları hakkında söyledikleri ışığında yapılır.
Nişantaşı Psikolog araştırması mı yapıyorsunuz?
ZSDP Formülasyon Müdahalesindeki Adımlar
- Hastanın hikayesini kendi kelimeleriyle anlatmasına izin verin.
- Semptom ve problemlerle ilgili kişilerarası durumu inceleyin.
- Hastadaki (geçmiş ve mevcut ilişkileri hakkında) ve hastanın seanstaki etkileşime girme tavrındaki temalara kulak verin.
- Karşılıklı tepkilerin farkında olun (karşı aktarımsal itişler ve çekişler).
- İşlevsel etkileşimlerin terapötik ilişkide tekrar sahnelenmeleri için tetikte olun.
- Hastanın, terapistle gelişen ilişkiye tepkisini inceleyin.
- Hastanın baskın işlevsiz etkileşimsel örüntüsünü betimleyen bir DUÖ anlatısı (hikaye) oluş
- Bu DUÖ’den tedavi için hedefler tasarlayın.
- Terapötik ilişki içinde ve/veya DUÖ ile tutarlı olan hastanın hayatındaki başkalarıyla daha uyumlu ilişki kurma ile ilgili yeni bir deneyimi kolaylaştırır. (Hedef 1)
- Hastanın işlevsiz örüntüleri terapistle ve/veya hayatındaki diğer kişilerle birlikteyken ortaya çıktıkça, hastanın onları saptamasına ve anlamasına yardım edin (Hedef 2)
- Etkileşime girme biçimiyle ilgili uyumsal bir işlevin değerini takdir etmede hastayı destekleyin.
- Terapi boyunca DUÖ’yü gözden geçirin.
Psikoterapi Tekniğinde Uygulama
Vakanın anlaşılması için formülasyonun gerekli olduğuna inanıyoruz. Formülasyonun hastayla paylaşılması gerekli değildir, ancak hastanın materyalle başa çıkma becerisine bağlı olarak paylaşılabilir. Hastaya entelektüalize edilmiş genellemeler sunmaktansa, işbirliğiyle elde edilen bir süreç olan terapide çalışmak için paylaşılmış bir anlayış sunmak daha önemlidir. Minimal içgörü ve soyutlama becerisi olan bazı hastalar için, problemili kişilerarası senaryo kendiliğinden hiç açıklanmayabilir. Daha ziyade, odak mevcut problemlerin içeriğine ve hastanın endişelerine (örneğin, işte daha fazla saygı gösterilmesini istemek) çok yakın durulabilir. Ancak, terapist onu kendi ve başkasıyla ilgili yeni bir deneyimi nasıl kolaylaştıracağına ilişkin bilgilendirmek için seansta devamlı olarak DUÖ’yü kullanmaktadır, (örneğin hastanın, kendini terapötik süreçte saygı duyulan ve sorumluluk sahibi bir partner olarak hissetmesi gibi).
Bazı hastalar terapiye kendilik yıkıcı ve kendiliği sürdürücü kişilerarası örüntüleriyle ilgili oldukça iyi bir anlayışla girerler (örneğin, “bu sefer terapiye gelmeye karar verdim, çünkü eğer patronumu kızdırmaya son vermezsem, diğer tüm işler gibi, bu işten de kovulacağım” gibi). Bu vakalarda, terapist ve hasta beraberce bu gibi davranışları besleyen parametreleri konuşabilir, uygulanabilir diğer durumlara genelleyebilir ve onun terapide meydana gelmesine karşı dikkatli olabilirler.
Eğitim
Eğitimin Klinik Yönleri
Zaman Sınırlı Dinamik Psikoterapi vaka formülasyonu ve müdahalesi hakkında daha fazla şey öğrenmek isteyen bir okuyucu için, okuma, süpervizyon, danışma (uzman ya da akran) ve eğitici videobantları olan atölyeleri içeren çok yönlü bir yaklaşım tavsiye edilmektedir. Hali hazırda Zamanı Sınırlı Dinamik Psikoterapi el kitabı mevcuttur. Psikoterapide Yeni Bir Çözüm Yolu ZSDP’nin temel ilkelerine ve stratejilerini açıklamaktadır; Zaman Sınırlı Dinamik Psikoterapi: Klinik Uygulama İçin Bir Rehber kitabı da pratik ve pragmatik bir vaka yaklaşımı sağlar.
Her stajyer bir hastayı tüm terapi boyunca (20 seans kadar) videoteybe alır, sonra özel olarak o haftaki seansların tüm videoteybini gözden geçirir ve grup süpervizyonunda gösterecek bölümleri seçer. Bu format stajyerlerin, teknikleri hakkında meslektaşlarının yorumlarını ve denetimsel yorumlar almalarına, aynı zamanda başka hasta-terapist ikilileri ile olan kısa bir terapi sürecini gözlemlemelerine izin verir.
Eğitimle İlgili Araştırma Çalışmaları
Araştırmacıların terapistlerin eğitim etkilerini nasıl en üst seviyeye çıkaracaklarını öne süren kriterler.
- Yeterli, ancak nispeten daha az deneyimli terapistleri seç.
- Negatif eğitim etkilerine karşı daha az kırılgan olanları seç (örneğin, daha az düşmanca ve kontrolcü)
- Deneyimli terapistlerin bile öğrenilecek yaklaşımda acemi olduklarını varsay.
- Terapistlere yakın, yönlendirici ve belirli geribildirim sağla ve terapistlerin kendi düşünce süreçlerine odaklan.
Yaklaşım İçin Araştırma Desteği
VA Kısa-Süreli Psikoterapi projesi (VAKS Projesi) bir kişilik bozukluğu popülasyonuyla Zaman Sınırlı Dinamik Psikoterapi sürecini ve sonucunu inceledi. Bu projenin bir parçası olarak, Overstreet 89 erkek hastanın yaklaşık olarak %60’ının ZSDP’nin ardından (ortalama 14 seans) kişilerarası ve semptomatik pozitif sonuçlar elde ettiğini buldu. Sonlandırmada, hastaların %71’i problemlerinin azaldığını hissetti. Hastaların beşte biri kişilerarası problemler ölçeğinde normal skor aralığına taşındı.
Bu popülasyonla ilgili bir VAKS projesi uzun süreli takip çalışması, tedaviyle hasta kazançlarının sürdürüldüğünü ve biraz güçlendiğini buldu. İlave olarak, takip zamanında, hastaların %80’i terapilerinin onlara problemleriyle daha etkili bir biçimde uğraşmalarında yardımcı olduğunu düşündü. 75 hastanın ZSDP ile tedavi edildiği doğal bir etkinlik çalışmasında, nevrotik ve psikosomatik hastalar, terapiyi sonlandırırken, bununla beraber 6 aylık ve 12 aylık takiplerde dikkat çeken bir gelişme gösterdi. Kişilik bozukluğu tanısı konanlar de gelişme gösterdi, ancak daha az bir derecede gelişme gösterdiler.
Hartman ve Levenson’un VAKS proje bilgilerini kullandıkları çalışmalar, gerçek klinik bir durumda ZSDP vaka formülasyonunun yararlı olduğunu bulmuştur. Tedavi eden terapistler tarafından yazılan DUÖ vaka formülasyonları (hastalarıyla ilk ya da iki seanstan sonra) diğer klinisyenlere güvenilir ve geçerli bilgiler iletmiştir. Belki de daha önemli bir bulgu, terapiler bu hastaların DOÜ’lerine odaklı kaldıkça daha iyi sonuçların elde edileceğine yönelik bulguydu.
Kaynakça
Eells, Tracy D. (2007). Psikoterapi Vaka Formülasyonu El Kitabı [Handbook of Psychotherapy Case Formulation, The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc.-2nd ed.]. İstanbul (2016): Litera Yayıncılık.